Состояние после COVID-19 (постковидный синдром) у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК – 2023 > MedElement

Немедикаментозное лечение/реабилитация:

Модификация образа жизни:

• соблюдение режима труда и отдыха;
• мероприятия по гигиене сна;
• повышение стрессоустойчивости;
• отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя);
• нормализация массы тела;
• постепенное дозированное увеличение физических нагрузок с учетом соматического статуса пациента;
• избегать влияния высокой температуры окружающей среды, высокой влажности и других неблагоприятных факторов.

Респираторная поддержка:

 Пациентам с сохраняющейся ДН при снижении сатурации кислорода ниже 91% в амбулаторных условиях рекомендуется иметь кислородный концентратор на дому для проведения длительной кислородотерапии (скорость подачи кислорода 4-5 л/мин.).

Нутритивная реабилитация:
Программа нутритивной реабилитации определяется риском мальнутриции и степенью нутритивной недостаточности, а также подбирается индивидуально с учетом соматического состояния, уровня физической активности и переносимости питания.
Адекватный прием жидкости с учетом наличия сердечной или почечной недостаточности, диареи, рвоты, электролитного дисбаланса.
Пища предпочтительно подается в измельченном виде, особенно людям пожилого возраста и пациентам с нарушением глотания после ИВЛ.
Тактика ведения пациентов в зависимости от оценки нутритивного статуса по шкале MUST

 
При отсутствии нутритивной недостаточности рацион питания выздоравливающего пациента должен содержать достаточное количество белков (1,5 г/кг идеальной массы тела), квота жиров и углеводов соответствует нормам рационального питания (жиров – 70-80 граммов (20-25% растительные), углеводов – 400 граммов), включать потребление овощей и фруктов (не менее 400 граммов в сутки), а также продуктов богатых витаминами А, D, С, Е, группы В, полиненасыщенными омега-3 жирными кислотами, а также такими микроэлементами как цинк, селен, магний и железо. Пациентам следует ограничить продукты, возбуждающие центральную нервную систему (крепкий кофе, чай, крепкие бульоны, специи, шоколад) и продуктов, содержащих грубую клетчатку и эфирные масла (брюква, репа, чеснок, редис, редька). Не показаны торты, пирожные, изделия из песочного теста. Разрешают все виды кулинарной обработки: варка, тушение, запекание и жаренье без панировки. Режим питания 3-4-разовый [57, 58]. При выздоровлении пациенты переходят на обычное здоровое питание.
При выявлении нутритивной недостаточности в зависимости от степени тяжести необходимо осуществлять коррекцию рациона питания с применением пероральных пищевых добавок, в том числе сипинг, восполняется дефицит микронутриентов, по показаниям решается вопрос об энтеральном, парентеральном питании [15, 16].

Психологическая реабилитация [17-30] проводится при выявлении психологических проблем и невротических жалоб у пациентов, перенесших COVID.

Вероятные психологические проблемы пациентов, перенесших COVID-19:

• переживание горя от потери близких;
• переживание соматических и психиатрических последствий COVID-19;
• потеря работы;
• усталость и астения;
• снижение умственной и физической продуктивности;
• снижение мотивации;
• пессимизм;
• социальная изоляция;
• семейные проблемы;
• материальные проблемы и др.

Консультации специалистов – выявление психологических проблем и непсихотической психиатрической симптоматики:
Врач участковый и(или) общей практики – определение возможных психологических проблем, выявление жалоб на изменение когнитивных и эмоциональных функций, согласно Приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2023 г. № ҚР ДСМ-224/2023 «Об утверждении стандарта организации оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья населению РК» [30] постановка диагноза и лечение пациентов (согласно клиническим протоколам диагностики и лечения РК по соответствующим шифрам) с диагнозами:

• F06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство;
• F32.0 Депрессивный эпизод легкий;
• F43.2 Расстройство адаптации;
• F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство;
• F45 Соматоформное расстройство.

В иных случаях- направление к профильному специалисту- психиатру (психотерапевту).

• Специалист по социальной работе в области здравоохранения (социальный работник в сфере здравоохранения) – выявление и определение психологических и психосоциальных проблем пациентов, содействие психологической коррекции, организация психотерапевтической помощи
• Невропатолог – определение возможных психологических проблем, жалоб на изменение когнитивных и эмоциональных функций, направление на консультацию к психиатру (психотерапевту)
• Психиатр (психотерапевт): определение возможных психологических проблем, диагностика возможного психического расстройства, направление на консультацию к психологу (экспериментально-психологическое исследование), психофармакотерапия, психотерапия.
• Психолог (клинический психолог, клинический нейропсихолог):

1) экспериментально-психологическое исследование для оценки качественных параметров психических функций (уточнение диагноза, оценка прогноза и эффективности терапии);
2) психологическая коррекция и реабилитация.
Диагностика и постановка психологического диагноза психологом и психотерапевтом может быть произведена в соответствии с рубрикой Z МКБ-10 «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения(Z00-Z99): Рубрики Z00-Z99 предназначены для тех случаев, когда в качестве «диагноза» или «проблемы» указаны не болезнь, травма или внешняя причина, относящиеся к разделам A00-Y89, а иные обстоятельства.
Психотерапевтические направления, используемые в психокоррекционной работе:

• подход поведенческий;
• подход деятельностный;
• подход когнитивистский;
• подход психоаналитический;
• подход экзистенциально–гуманистический;
• гештальт – терапия;
• психодрама;
• подход телесно – ориентированный;
• психосинтез;
• подход трансперсональный.

Факторы,

 определяющие эффективность психокоррекции:

• Ожидания клиента.
• Значение для клиента освобождения от имеющихся проблем.

• Характер проблем клиента.
• Готовность клиента к сотрудничеству.
• Ожидания психолога. осуществляющего коррекционные мероприятия.
• Профессиональный и личностный опыт психолога.

 
Физическая реабилитация [31-34]:
Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур (международные шкалы согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).

Критерии и оценка:
Оценка и мониторинг должны проводиться с самого начала до завершения реабилитации. Реабилитация предполагает индивидуальный подход, учитывает возраст, коморбидные состояния. Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов рекомендовано проводить силами специалистов мультидисциплинарной бригады (лечащий врач, врач физической и реабилитационной медицины, инструктор по физической реабилитации, медицинская сестра по физиотерапии, эрготерапевт, массажист и другие специалисты) [32]. За каждую реабилитационную задачу отвечает один или несколько участников мультидисциплинарной группы. Каждый из ее членов принимает участие в диагностике, проведении реабилитационных мероприятий, оценке эффективности реабилитации, а также активно взаимодействует с другими ее участниками.
Клиническая оценка (симптомы, лабораторные данные, лучевые методы).
Оценка физической нагрузки и дыхательной функции (в соответствии с клиническими проявлениями и симптомами). Оценка способности к повседневной жизни ADL, индекс Бартелла.

Критерии прекращения упражнений: респираторная реабилитация немедленно прекращается, когда во время реабилитации развивается одно из следующих состояний: (1) индекс одышки по Шкале Борга> 3 (общая оценка: 10 баллов), (2) стеснение в груди, одышка, головокружение, головная боль, помутнение зрения, учащенное сердцебиение, обильная потливость и нарушение баланса; и (3) другие условия, которые определяет врач как неподходящими для упражнений.

Цель реабилитации пациентов с постоковидным синдромом:

• мобилизация и нормализация дыхательных функций;
• улучшение нейрокогнитивных функций, профилактика и лечение сенсомоторных центральных нарушений, центральных и периферических невропатий и дисфагий (по показаниям);
• повышение общей физической выносливости и работоспособности;
• лечение ослабленного опорно-двигательного аппарата, мышечного дисбаланса;
• улучшение качества жизни;
• социальная интеграция пациента в общество;
• ранняя профилактика снижения инвалидности и его предупреждение.

Реабилитация пациентов после COVID-19 ассоциированных состояний

В настоящее время нет доказательств, описывающих эффективность стратегий лечебных упражнений в популяции COVID-19. Дифференцированная лечебная физкультура не применима к лицам, страдающим усталостью [33].
Тем не менее, физическая активность хорошо зарекомендовавшая себя реабилитационная программа для людей, потерявших физическую форму, после длительного постельного режима. Ключевым элементом реабилитации являются физические упражнения, которые дают суперкомпенсацию, но т.к. люди имеют разный уровень переносимости физической нагрузки, реабилитационные упражнения должны быть персонализированы [34].
Поэтому, объем реабилитации пациентов с COVID-19 осуществляется в зависимости от степени тяжести состояния, объема поражения легочной ткани, наличия осложнений и коморбидных состояний; включает в себя несколько видов реабилитации (медицинская, физическая, нутритивная поддержка, психологическая и др.). Наиболее актуальна для пациентов с COVID-19 пневмониями именно респираторная (легочная) реабилитация.

Прохождение медицинской реабилитации рекомендовано:

• пациентам с COVID-19, имеющим реабилитационный потенциал;
• состояние, которое оценивается в 2–3 балла по ШРМ;
• нуждающимся в реабилитации и имеющим возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию;
• подписавшим информированное добровольное согласие на амбулаторное и/или дистанционное лечение.

Противопоказания к реабилитации:

• часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения;
• эпилепсия с частыми приступами, частые генерализованные судороги различной этиологии;
• острые инфекционные заболевания;
• активная стадия всех форм туберкулеза;
• злокачественные новообразования (III-IV стадии);
• недостаточность функции дыхания III степени и более;
• заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и 5 другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
• гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
• психологические заболевания с десоциализацией личности, с расстройством эмоций и поведения;
• осложненные нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности IV функционального класса;
• острый тромбоз глубоких вен;
• при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по медицинской реабилитации в течение 2-3 часов в день.

Принцип персонализации должен соблюдаться независимо от типа реабилитационного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей и сопутствующей патологии (то есть индивидуальные планы реабилитации для пациентов с тяжелым/критическим состоянием, пожилых людей, пациентов с ожирением, беременных, пациентов с сопутствующей патологией и т.д.) с последующей маршрутизацией пациента в соответствии с Приказом МЗ РК от -7.10.2023 №ҚР ДСМ-116/2023 «Правила оказания медицинской реабилитации». Строгое соблюдение требований по профилактике и контролю инфекций, весь персонал должен быть обучен мерам безопасности при работе с пациентами с COVID-19.
Основные методы реабилитации:

• аэробные упражнения (ходьба, езда на велосипеде, плавание стилем «брасс», эргометрия рук, занятия на тредмиле).

Необходимо соблюдать особую осторожность при выполнении аэробных упражнений пациентам с синдромом поствирусной усталости. Физическая активность может у них вызвать ухудшение – усилить чувство усталости, мышечные боли.
Пациентам с синдромом хронической усталости рекомендуется выполнять упражнения с низкой интенсивностью, чередовать с периодами отдыха и расслабления, избегать переутомления.
У большинства пациентов со снижением функционирования интервальная тренировка является предпочтительной и должна включать 3–4 периода чередования 2–3-минутных высокоинтенсивных упражнений (от 50% максимальной ЧСС, полученной при выполнении нагрузочных тестов, или вычисленной с помощью специальной формулы (220 – возраст), в начале курса тренировок до 70– 80% в конце) с менее интенсивными упражнениями (30–40% от максимальной ЧСС) или даже периодами отдыха на первых тренировочных занятиях

• тренировка (укрепление) мышц верхних и нижних конечностей (активные упражнения динамического и статического характера, упражнения с усилием с прогрессивным укреплением мышц).

Активные упражнения на конечности должны сопровождаться прогрессивным укреплением мышц (рекомендуемые программы нагрузки 8–12 ПМ на 8–12 повторений, от 1 до 3 подходов с 2-минутным отдыхом между подходами, 3 занятия в неделю в течение 6 недель).

• тренировка дефицита равновесия и походки (упражнениям на статическое и динамическое равновесие, постуральные упражнения, ходьба с препятствиями, изменение направления или на неустойчивых поверхностях);

• укрепление вспомогательных дыхательных мышц и диафрагмы (техника «контроля дыхания», моторики и координации торако-брюшно-тазовых мышц, диафрагмальное дыхание, медленное глубокое дыхание, дыхание поджатыми губами, техники йоги, упражнения на растяжения мышц грудной клетки);
• патогенетически и симптоматически направленные физиотерапевтические мероприятия (для коррекции нарушения гемодинамики, микроциркуляции и метаболических процессор в ЦНС, уменьшения болевого синдрома, нейромиостимуляции – электролечение, магнитотерапия, фототерапия, теплолечение, бальнеотерапия, массаж);
• психологическая реабилитация и поддержка (оценка психического статуса, консультация психолога или психотерапевта, формирование мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий);
• эрготерапия для обеспечения функциональной независимости (двигательной, когнитивной);
• занятия с логопедом для улучшения глотания, речи (по показаниям);
• обучение пациентов комплексу физических упражнений для самостоятельных занятий, поэтапному расширению двигательной активности (видеофильмы, информационные брошюры, видеоконсультации);
• коррекция образа жизни (сбалансированное питание, отказ от курения, приобретение навыков ежедневных дозированных физических нагрузок, элементов закаливания, гигиена сна).

Сатурацию кислорода пациента следует измерять до, во время и после упражнений или физических нагрузок (нижний предел во время отдыха должен составлять 90%, а во время упражнений – 85%).
Пациенты должны выполнять физические упражнения в домашних условиях только с предписанными параметрами тренировок, касающимися частоты, интенсивности, времени / продолжительности и типа.
Подходы к упражнениям могут несколько отличаться при хронической усталости / синдроме поствирусной усталости и может потребоваться поддержка специалистов по лечению синдрома.

Для оценки текущих и установления новых или скорректированных целей лечения рекомендуется использовать следующие критерии оценки клинических исходов:

• Шкала функций пациента.
• Тестирование силы и равновесия (шкала баланса Берга).
• Измерение насыщения кислородом (SpO2) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) до, во время и после тренировки. 
• Шкала Борга для определения одышки и утомляемости до, во время и после тренировки.
• Когнитивная функция – Монреальская шкала оценки когнитивных функций, Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); психическое функционирование – Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
• Шагомер / акселерометр для оценки уровня физической активности.
• Тест на шестиминутную ходьбу (6MWT), чтобы оценить работоспособность.
• Индекса Бартеля.

 
Медикаментозное лечение/реабилитация:
Не существует специфического медикаментозного лечения «Постковидного синдрома».
Медикаментозная коррекция имеющегося хронического заболевания с целью его компенсации проводится в соответствии с действующими клиническими протоколами диагностики и лечения (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и др.).

При температуре тела выше 38С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВП:

• Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)

ИЛИ

• Ибупрофен 200 – 400 мг (не более 1 200 мг) [35, 36].

Для купирования воспалительного процесса

: Ибупрофен 200 – 400 мг 3 раза в день (не более 1 200 мг) 5 дней. При совместном применении с антикоагулянтами (АКТ) и ацетилсалициловой кислотой (АСК) обязательно оценить риск кровотечений [37-39].
Назначение НПВП показано пациентам с умеренными и выраженными болями, связанными с поражением суставов, мышц, в случае неэффективности парацетамола и при отсутствии явных противопоказаний. НПВП являются более эффективным средством для купирования боли, связанной с поражением суставов и мышц (Диклофенак 75-150 мг 1-2 раза в сутки, Ацеклофенак 100 мг 1 раз в сутки) (УД – В) [40, 41]. Применение НПВП позволяет добиться значимого уменьшения боли, улучшения функционального статуса и показателей качества жизни у пациентов с артралгиями (УД – В) [40]. НПВП следует назначать в минимально эффективных дозах, учитывая возможный риск развития побочных эффектов. Длительность использования НПВП определяется необходимостью контроля симптомов заболевания и не следует применять их без основного показания – наличия боли. Предпочтительным способом использования НПВП является пероральный прием. Применение инъекционных форм Диклофенак 75 мг 1-2 раза в сутки, Мелоксикам 15 мг 1,5 мл в/м 1 раз в сутки показано для кратковременного (1-2 дня) купирования острой боли или при невозможности перорального приема (нарушение проходимости или стойкое нарушение функции ЖКТ). Ректальные свечи с НПВП следует рекомендовать при невозможности их перорального приема.

Эффективность НПВП при пероральном приеме, в/м введении и использовании ректальных свечей не различается (УД – В). Локальные формы НПВП (мази и гели) показаны при моно- и олигоартикулярном поражении, при местной патологии околосуставных мягких тканей (тендиниты, тендовагиниты, бурситы), а также как дополнение при системном использовании этих лекарств [42]. Локальные формы НПВП могут быть использованы у пациентов с высоким риском осложнений при наличии ограничений в отношении системного применения этих лекарств (УД – В). [43, 44]. Для достижения хорошего терапевтического эффекта локальные формы НПВП следует использовать регулярно (2-3 раза в день), непрерывно и длительно – до купирования боли и признаков локального воспаления. При наличии риска ЖКТ – осложнений следует использовать с-НПВП (УД – В) или н-НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП) (УД – В). Эторикоксиб 60-120 мг 1-2 раза в сутки, по сравнению с н-НПВП, при кратковременном приеме более безопасен в отношении развития патологии верхних отделов ЖКТ (УД – В). При высоком и максимальном риске ЖКТ осложнений показано назначение с-НПВП (Мелоксикам 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки) в комбинации с ингибиторами протоновой помпы (ИПП) (УД – В) [40, 41].

Для профилактики НПВП-индуцированной гастропатии – см. рекомендации клинического протокола «Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов») [45].

При головной боли см. действующий клинический протокол диагностики и лечения «Головная боль».

При полинейропатии – см. действующий клинический протокол диагностики и лечения «Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия», «Синдром Гийена Барре».

Гастроинтестинальные симптомы такие как тошнота, анорексия/снижение аппетита, снижение веса, нарушение вкуса, в специальной медикаментозной коррекции не нуждаются. Пациенту проводятся общие реабилитационные мероприятия, включая сбалансированное питание, физическую активность, психотерапевтическую коррекцию [1, 46]. В случае отсутствия эффекта или наличия тревожных симптомов (абдоминальная боль, лихорадка, диарея, кровь в стуле, анемия), изменения показателей печеночных тестов, для определения дальнейшей тактики ведения необходимо руководствоваться соответствующими действующими клиническими протоколами диагностики и лечения в разделах «Инфекционные болезни», «Хирургия», «Гастроэнтерология».

Тактика ведения пациентов с сахарным диабетом [47-51]. При сахарном диабете 1 типа (инсулинзависимом) и сахарном диабете 2 типа тактика ведения пациента, перенесшего COVID-19, проводится согласно действующим клиническим протоколам диагностики и лечения «Сахарный диабет 1 типа», «Сахарный диабет 2 типа» соответственно. При этом если спустя 12 недель после перенесенного COVID-19 вновь происходит дестабилизация углеводного обмена и декомпенсация сахарного диабета:

• для пациентов с инсулиннезависимым диабетом (2 типа) возможно возвращение к инсулинотерапии с комбинации с инсулиносенситайзерами или интенсификация инсулинотерапии пациенту с диабетом 1 типа. Во всех случаях это потребует консультации эндокринолога и совместного ведения с ним данных пациентов.

Тактика ведения пациентов с заболеваниями щитовидной железы [50, 52]. 

В постковидный период необходимо проводить мониторинг гормонов ТТГ, свободного Т4 и антител к тироглобулину ежемесячно и корректировать дозы заместительной терапии в соответствие с клиническими протоколами совместно с эндокринологом (см. действующие Клинические протоколы диагностики и лечения «Аутоимунный тиреоидит», «Гипотиреоз у взрослых»).
У пациентов с тиреотоксикозом при развитии рецидива тиреотоксического состояния в сроках свыше 12 недель после перенесенного COVID-19 следует проводить тиреостатическую терапию согласно стандартам ведения больных, с диффузным токсическим зобом (см. действующий Клинический протокол диагностики и лечения «Тиреотоксикоз у взрослых») и особенно тщательно мониторировать деятельность сердца: признаки сердечной декомпенсации, нарушения сердечного ритма. Принимать меры по стабилизации сердечной деятельности в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения аритмий, миокардитов, кардиомиопатий вторичного происхождения. Консультация кардиолога необходима для согласования медикаментозной терапии нарушений сердечного ритма.

Оценка риска рецидива синдрома венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также необходимости продленной антикоагулянтной терапии у пациентов, которые перенесли ТГВ и ТЭЛА в остром периоде COVID-19 [52-55].

• По истечении 45 дней необходимо отменить антикоагулянтную терапию (АКТ) у всех пациентов, кому спустя 10 дней после выписки из стационара была рекомендована длительная АКТ, при отсутствии риска дальнейшего развития ВТЭ по шкале Padua.
• У пациентов с высоким риском ВТЭ (пациенты, перенесшие инсульт, и другие состояния, которые требуют пребывания пациента на длительном постельном режиме) необходимо консилиумом решить вопрос целесообразности дальнейшего применения АКТ после повторной оценки риска тромбоза по шкалам Padua или IMPROVE и оценки кровотечения по шкале IMPROVE
• Перед отменой АКТ необходимо повторно определить риск ВТЭ согласно шкале Padua или IMPROVE, при необходимости провести УЗ обследование вен нижних конечностей, трансторакальную эхокардиографию на предмет легочной гипертензии и определение уровня Д-димера.

 
Шкала оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов Padua

Примечание: при сумме баллов 4 риск венозных тромбоэмболических осложнений считается высоким и показана их профилактика антикоагулянтами.

 
Модель оценки риска IMPROVE

• 0-1–низкий риск = нет необходимости в профилактике
• 2 и больше= высокий риск требуется профилактика

 
Модель оценки риска кровотечения IMPROVE

• Пациенты с установленным диагнозом ВТЭ обычно получают антикоагулянтную терапию в течение 90 дней с момента установленного клинического диагноза тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА.
• Всем пациентам, которые перенесли эпизоды ВТЭ в острый период COVID-19, по истечении 90 дней необходимо оценить риск рецидива с помощью шкал Vienna (для мужчин) и HERDOO2 (для женщин) для определения необходимости продленной антикоагулянтной терапии.
• У пациентов с отсутствием динамики или со слабой положительной динамикой течения ТГВ необходимо провести еще раз обследование на маркеры антифосфолипидного синдрома путем определения антител к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, антитела к β–глобулину, а также возможность онкологического заболевания путем скрининга
• Всем пациентам, перенесшим ТЭЛА, необходимо провести ЭхоКГ на предмет легочной гипертензии (ЛГ). В случае диагностирования ЛГ необходимо руководствоваться клиническим протоколом по легочной гипертензии для дальнейшего ведения пациента.
• У пациентов с высоким риском рецидива ВТЭ необходимо оценить риск кровотечения, связанный с применением АКТ.

 
Шкала HERDOO2 для определения вероятности рецидива ВТЭ у женщин

 
При использовании данной шкалы HERDOO2 риск рецидива ВТЭ считается низким при отсутствии или наличии 1 балла по шкале HERDOO2 (можно прекратить АКТ). Пациентки при наличии ≥ 2 балла относятся к группе риска, которые нуждаются в длительной профилактике.

• Согласно шкале Вена, каждому признаку, в частности, мужскому полу, локализации процесса, уровню Д-димера, присваивается соответствующий балл на верхней строке шкалы. Полученные баллы при оценке каждого признака суммируются и получается общий балл. Суммарный риск рецидива в течение 12 месяцев и 60 месяцев оценивается в соответствующей линии ниже. Например, мужчина с проксимальным ТГВ с уровнем Д-димера 1000 мкг/л набирает 210 баллов. Согласно данной шкале, у пациента риск рецидива ВТЭ в течение 1 года >7%, в течение 5 лет >25%. При этом допустимым пределом считается риск развития ВТЭ до 2%. Если у пациента риск превышает этот уровень, то данный пациент является кандидатом для продленной АКТ.
• Как видно из нашего рисунка, наш пациент относится к категории высокого риска и является кандидатом для продленной АКТ.

 
Шкала Вена (Vienna) для определения вероятности рецидива ВТЭ для мужчин

• До назначения АКТ необходимо оценить риск кровотечения с помощью шкалы VTE-BLEED с целью обеспечения безопасной продленной антикоагулянтной терапии 

 
Шкала VTE-BLEED оценки риска кровотечения у пациентов ВТЭ

• Необходимо использовать минимальные дозы АКТ в рамках продленной терапии в виде апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки (УД – D), ривароксабана 10 мг 1 раз в сутки (УД – B) под контролем показателей коагулограммы в зависимости от риска кровотечения. В случае отказа от АКТ назначаются ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг (УД – В). Для более подробной информации смотрите клинический протокол по диагностике ТЭЛА.
• Применение дабигатрана, эдоксабана не рекомендуется из-за отсутствия результатов клинических исследований в рамках продленной АКТ.
• Все пациенты с фибрилляцией продолжают АКТ с применением ПОАК в установленных ранее дозах после оценки риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc (при этом возможно добавление дополнительного 1 балла за перенесенный COVID-19 и оценки риска кровотечения).
• При необходимости рекомендуется использование компрессионных чулок/одежды: рекомендуется компрессионное белье класса 2 (> 30 мм рт.ст.) 3, 63, 64, 81.

 
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:

• После выписки из стационара медицинское наблюдение пациентов с постковидным синдромом продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния пациента.
• Пациенты с остаточными изменениями в лёгких после перенесенной коронавирусной пневмонии должны находиться под наблюдением семейного врача и пульмонолога не менее 12 месяцев с момента окончания курса лечения. По окончании срока наблюдения они подлежат снятию с диспансерного учёта при регрессе изменений в легких.

 
Индикаторы эффективности лечения/реабилитации на амбулаторном уровне:

• уменьшение/купирование симптоматики
• улучшение повседневной активности.

Критерии оценки эффективности респираторной реабилитации:

• улучшение дыхательной функции: прирост сатурации;
• улучшение общего физического статуса (с учетом общего состояния пациента);
• улучшение физической активности (с учетом общего состояния);
• оценка способности к повседневной жизни ADL;
• индекс Бартела.

Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий:

• ШРМ снижение на 1 балл (тест 6- минутной ходьбы ДН III →II→I →N);
• подтверждена инструментальными методами исследования (ЭКГ, пробы с нагрузкой, пульсоксиметрией, спирометрией, пикфлоуметрией);
• улучшение дыхательной функции: прирост сатурации;
• улучшение общего физического статуса (с учетом общего состояния пациента);
• улучшение физической активности (с учетом общего состояния).